De gasexplosie in Zoetermeer in februari vorig jaar, waardoor drie mensen zwaargewond raakten, kon ontstaan doordat netbeheerder Stedin zijn zaken niet goed op orde had. Toezichthouder Staatstoezicht op de Mijnen (SodM) concludeert vrijdag in een onderzoek dat Stedin “onvoldoende de randvoorwaarden heeft geborgd om een dergelijk voorval te voorkomen” en noemt daarbij verschillende punten die beter moeten.
De explosie vond 7 februari 2022 plaats in het winkelcentrum Stadshart in Zoetermeer. Twee medewerkers van Stedin en een externe lasser raakten zwaargewond. Het gas kwam uit een leiding waaraan werkzaamheden plaatsvonden.
De directe oorzaak van de gasexplosie is de wijze waarop deze werkzaamheden zijn uitgevoerd, aldus het SodM. “Het voorval van 7 februari 2022 had voorkomen kunnen worden door de werkzaamheden gasloos en drukloos uit te voeren of te staken bij het eerste alarm van de gas signaleringsapparatuur. In plaats daarvan werd de gas signaleringsapparatuur uitgeschakeld.” Ook kwam de tekening van hoe de gasleidingen er lopen niet overeen met de werkelijke situatie, beschikten de monteurs niet over de juiste materialen en droegen zij niet alle voorgeschreven persoonlijke beschermingsmiddelen. Dit heeft zeer waarschijnlijk geleid tot ernstigere verwondingen, aldus het SodM.
Volgens de toezichthouder heeft Stedin zelf geen “doeltreffend kwaliteitsborgingssysteem als het gaat om verantwoordelijkheid, administratie en procedures”. Zo is de verantwoordelijkheid binnen Stedin te laag in de organisatie neergelegd, oordeelt de toezichthouder. “Dit blijkt met name uit de centrale rol van de werkverantwoordelijke, die eigenhandig verantwoordelijk gesteld wordt voor de opdrachtverstrekking, de voorbereiding (zowel schouwing, inhuur externen en het regelen van de juiste materialen en middelen) en de veilige uitvoering van werkzaamheden.”
Verder was het zogenoemde BedrijfsMiddelenRegister (BMR), dat tekeningen bevat van de gasnetten, niet actueel en compleet. Wijzigingen worden niet binnen de verplichte twee maanden verwerkt, ziet het SodM. “Medewerkers van Stedin werkten twee maanden eerder in dezelfde ruimte aan het gasnet, maar dit heeft toen niet geleid tot aanpassing van het BMR.” In Zoetermeer ging het daarnaast niet om reguliere maar om complexe werkzaamheden, aldus de toezichthouder, en Stedin had voldoende aanvullende procedures en instructies moeten opstellen en maatregelen moeten nemen om veilig te kunnen werken in zo’n risicovolle situatie.
Uit gesprekken met Stedin concludeert het SodM overigens dat de netbeheerder de verbeterpunten ter harte heeft genomen.
